Categoria: Impotência

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Disfunção Erétil em Idosos: uma questão antiga e difundida com novas perspectivas de tratamento

Disfunção Erétil em Idosos: uma questão antiga e difundida com novas perspectivas de tratamento

Pietro Gareri , 1, * Alberto Castagna , 2, * Davide Francomano , 3 Gregorio Cerminara , 4, 5 e Pasquale De Fazio 4, 5
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Abstrato

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A disfunção erétil (DE) é uma das doenças crônicas mais comuns que acomete homens e sua prevalência aumenta com o envelhecimento. É também a disfunção sexual mais freqüentemente diagnosticada na população masculina mais velha. Várias doenças diferentes que potencialmente agravam a função sexual podem ocorrer em pessoas idosas, juntamente com a polifarmácia. Causas relacionadas de ED são variáveis ​​e podem incluir causas arteriais, neurogênicas, hormonais, cavernosas, iatrogênicas e psicogênicas. O objetivo da presente revisão foi examinar os principais aspectos da disfunção erétil que passam pela epidemiologia e fisiopatologia e revisar a maioria dos DE em idosos com deficiência e naqueles afetados com transtornos psiquiátricos. Por fim, tentamos nos concentrar nos principais aspectos dos tratamentos não farmacológicos e farmacológicos da disfunção erétil e do uso recreativo em idosos. Inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE5-I) são comumente usados ​​para tratamento sob demanda ou crônica de disfunção erétil. É amplamente sabido que a PDE5-I tem menores taxas de resposta em homens mais velhos do que em pacientes mais jovens, mas eles têm as vantagens da facilidade de uso e excelente perfil de segurança, também em idosos. O velho e o novo PDE5-I, assim como os tratamentos alternativos para a disfunção erétil, são amplamente discutidos.

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1. Introdução
A disfunção erétil (DE) é uma das doenças crônicas mais comuns que acomete homens e sua prevalência aumenta com o envelhecimento. É também a disfunção sexual mais frequentemente diagnosticada na população masculina mais velha [ 1 ]. ED é definida como a incapacidade de um homem de atingir e manter uma ereção adequada para uma relação sexual satisfatória. Tornou-se uma questão apenas nos últimos anos, porque antes do século XX os indivíduos freqüentemente não viviam além dos anos reprodutivos. Além disso, os homens idosos são frequentemente afetados por várias doenças, levando à polifarmácia; muitas drogas potencialmente pioram a função sexual [ 2 ]. Isso também significa que uma avaliação cuidadosa das possíveis interações medicamentosas é solicitada [ 2 ]. As causas relacionadas à DE são variáveis ​​e podem incluir causas arteriais, neurogênicas, hormonais, cavernosas, iatrogênicas e psicogênicas [ 3 ]. Atualmente, é amplamente aceito que a DE é predominantemente devida a causas vasculares subjacentes, particularmente a aterosclerose [ 4 ].

O objetivo da presente revisão foi examinar os principais aspectos da disfunção erétil que passam pela epidemiologia e fisiopatologia e revisar a maioria dos DE em idosos com deficiência e naqueles afetados com transtornos psiquiátricos. Por fim, tentamos focar os principais aspectos do tratamento da disfunção erétil e o uso recreativo em idosos. De fato, uma vida sexual ativa está perfeitamente de acordo com o lema geriátrico de que os médicos devem ajudar os pacientes a acrescentar a vida em seus anos e não os anos de sua vida. Uma extensa pesquisa no Medline foi feita usando as palavras-chave: idosos, comorbidades, disfunção erétil, epidemiologia, fisiopatologia, disfunção endotelial, inibidores da fosfodiesterase-5 e polifarmácia. Devido à grande quantidade de estudos neste campo, escolhemos apenas os artigos mais recentes.

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2. Epidemiologia
Em um grande estudo americano, a proporção de homens sexualmente ativos declinou de 83,7% na faixa etária de 57 a 64 anos para 38,5% na faixa etária de 75 a 85 anos [ 5 ]. Todos os estudos epidemiológicos mostram claramente uma prevalência crescente relacionada à idade e gravidade da disfunção erétil. Dados do Massachusetts Male Aging Study documentaram uma triplicação da probabilidade geral de DE completo de 5% em homens de 40 anos a 15% em homens com 70 anos [ 6 ]. No Estudo Europeu do Envelhecimento Masculino (EMAS), realizado em oito centros europeus para a investigação de disfunção erétil em homens com idade entre 40-79 anos, a prevalência de ED foi maior nos grupos de idade avançada, com pico em homens com 70 anos ou mais [ 7 ]. Alguns estudos apontaram que a função erétil normal não é um pré-requisito para permanecer sexualmente ativa [ 7 – 9 ]. Não obstante os problemas sexuais serem freqüentes entre os adultos mais velhos, eles raramente são discutidos com os médicos [ 9 ]. Perguntar sobre saúde sexual permanece difícil ou embaraçoso para muitos médicos da atenção primária e, ao mesmo tempo, muitos pacientes acham difícil levantar problemas sexuais com seu médico.

No entanto, após os 60 anos de idade, a taxa de DE aumenta independentemente das comorbidades, como doença arterial coronariana, diabetes e hipertensão [ 10 ]. Além disso, homens idosos são frequentemente afetados por várias doenças e tomam muitos medicamentos, muitos dos quais estão potencialmente piorando a função sexual. Por outro lado, preservar uma boa sexualidade em homens e mulheres idosos é notável por tentar melhorar sua qualidade de vida.

A DE é frequentemente encontrada em idosos porque está associada aos mesmos fatores de risco subjacentes às doenças vasculares e inclui hipertensão, diabetes mellitus (DM), hiperlipidemia, tabagismo e obesidade, que são comuns durante o envelhecimento. Algumas evidências mostram que a DE pode ser muito melhorada não apenas por alguns medicamentos, como os inibidores da fosfodiesterase (PDE5-I), mas também pelo tratamento direto dos fatores de risco [ 11 ]. Estes incluem a cessação do tabagismo, a correção da hiperlipidemia e a melhora da obesidade por meio da perda de peso. De fato, todos eles resultam em melhora da saúde endotelial [ 11 ]. Existe uma estreita relação entre DE, envelhecimento e disfunção endotelial (EDys). Fatores de risco menores, como inflamação, hipóxia, estresse oxidativo e hiper-homocisteinemia, também estão relacionados a DE e EDys. Problemas de DE devido a causas orgânicas compreendem até 80% dos casos, enquanto a doença vascular é a fisiopatologia mais comum da DE [ 12 ]. Os dados sugerem que a DE pode ser uma manifestação precoce da disfunção endotelial (EDys) na presença ou ausência de fatores de risco cardiovascular (IRC) [ 13 ]. Portanto, homens com disfunção erétil podem ter risco aumentado de eventos adversos cardiovasculares, e a DE pode ser considerada um sintoma sentinela em pacientes com doença cardiovascular oculta (DCV) [ 14 ].

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3. Fisiopatologia
A DE no envelhecimento masculino é o resultado de vários fatores que exercem efeitos negativos em múltiplos níveis na biologia erétil [ 15 ].

Primeiro, no envelhecimento masculino, o suprimento vascular do pênis fica comprometido. Em humanos, estudos postmortem revelaram que o envelhecimento está frequentemente associado a graus crescentes de alterações vasculares ateroscleróticas no leito arterial do pênis [ 16 ].

Em segundo lugar, a proporção relativa dos subtipos de receptores α1-adrenérgicos é modulada pelo envelhecimento nas artérias. Isso significa que muitas mudanças relacionadas à idade são encontradas no tecido prostático, bexiga e erétil humano [ 17 ]. É importante ressaltar que a fenilefrina parece ser menos eficaz na indução de contrações das tiras musculares lisas vasculares in vitro e isso é significativamente maior naqueles isolados de corpos cavernosos de homens com ED com idade (> 60 anos) do que naqueles isolados de pacientes mais jovens (<60 anos). ) homens com disfunção erétil [ 18 ]. Outro fator notável que contribui estreitamente para a vasodilatação prejudicada no corpo cavernoso e no suprimento arterial do pênis do homem mais velho é a disfunção endotelial. De fato, a função erétil é dependente da produção de óxido nítrico (NO) pelo endotélio peniano e, portanto, a DE está associada a níveis plasmáticos reduzidos de NO [ 11 ]. Acredita-se também que a deficiência de NO derivado do endotélio seja o defeito primário que liga a resistência à insulina e o EDys [ 11 ]. Os marcadores clínicos e bioquímicos de EDys incluem (1) redução da expressão e atividade da sintetase do óxido nítrico endotelial (eNOS), redução da síntese de NO e aumento da produção da dimetilarginina assimétrica (ADMA), um inibidor competitivo, endógeno da eNOS; (2) aumento da produção de radicais livres de citocinas inflamatórias, como interleucina-6 (IL-6), proteína C-reativa (PCR) e fator de necrose tumoral- α (TNF- α ) e aumento da apoptose endotelial [ 11 , 19 ] . De fato, a disfunção endotelial no envelhecimento tem sido atribuída à presença de captadores de NO no corpo cavernoso, sendo os candidatos mais óbvios os ânions superóxidos, cuja produção é aumentada no envelhecimento das células endoteliais [ 20 ]. Essa ligação causal é ainda reforçada pelo fato de que o uso de inibidores da ciclooxigenase e da vitamina C, ambos poderosos antioxidantes, pode prevenir a diminuição da vasodilatação dependente do endotélio relacionada à idade em humanos [ 20 ].

Além disso, a presença de espécies reativas de oxigênio (ROS) é capaz de causar um estado inflamatório do endotélio resultando em predisposição à aterosclerose, reduzindo ainda mais o fluxo sanguíneo para o tecido erétil. No endotélio envelhecido, isso resulta ainda na inativação do endotélio NO sintase (eNOS) através de uma diminuição na fosforilação do seu local regulador positivo e um aumento na fosforilação do seu local regulador negativo [ 21 ]. Modelos animais representados por ratos idosos mostraram claramente que uma diminuição na atividade de eNOs também é responsável pelo aumento da apoptose do endotélio. Portanto, em resumo, o endotélio peniano disfuncional = redução na liberação de NO = aumento do tônus ​​do músculo liso vascular e sinusoidal [ 15 ].

Terceiro, a porcentagem de músculo liso diminui constantemente com o envelhecimento [ 11 , 22 ]. De fato, os corpos cavernosos de homens idosos apresentam deposição excessiva de fibras de colágeno que resulta em fibrose corporal. Essas alterações são semelhantes àquelas observadas na mídia das artérias penianas [ 23 ]. Postulou-se que essas alterações histológicas nos corpora idosos, bem como a disfunção endotelial, são causadas pelo aumento do estresse oxidativo e / ou outros fatores profibróticos que estimulam a apoptose do músculo liso e a deposição de colágeno [ 15 , 16 ].

Essas alterações resultam em uma capacidade de expansão diminuída do tecido erétil e, portanto, o mecanismo pelo qual os sinusóides em expansão comprimem as veias emissárias contra a túnica albugínea torna-se defeituoso. Isso leva ao vazamento venoso corpóreo que tipicamente se apresenta como a incapacidade de manter uma ereção, como é freqüentemente visto no homem idoso.

Finalmente, outro fator que contribui para as alterações acima descritas no conteúdo de músculo liso e colágeno do corpo cavernoso é a deficiência androgênica. De fato, isso pode levar a um aumento acentuado na deposição de tecido conjuntivo. Além disso, a disfunção veno-oclusiva pode ser devida a um aumento das células contendo gordura na região subunical das seções de tecido peniano, como mostrado em animais orquiectomizados [ 24 ]. Em geral, a presença de andrógenos regula a morfologia e função normal dos nervos cavernosos e mantém o endotélio em uma condição saudável. Um baixo nível de testosterona (T) está positivamente associado com a presença e gravidade da aterosclerose e uma redução no T plasmático pode contribuir para o aumento da rigidez arterial, que por sua vez tem sido associada com aumento do risco cardiovascular e mortalidade [ 25 ]. O estudo de Rotterdam, um estudo de coorte de base populacional, mostrou que baixos níveis de andrógenos endógenos estão associados com o aumento da probabilidade de aterosclerose em homens idosos [ 26 ]. Baixa T foi associada à mortalidade cardiovascular, morbidade em homens de diferentes idades e fatores de risco cardiovascular (FRC) [ 27 ]. Os homens têm uma taxa mais elevada de DCV do que as mulheres [ 11 ]. Os possíveis culpados parecem ser T, diidrotestosterona (DHT), dehidroepiandrosterona (DHEAS) e seus metabólitos [ 11 ]. No entanto, ensaios clínicos randomizados (ECR) documentaram claramente que DHEAS não é útil para idosos com disfunção erétil [ 28 ]. O papel dos andrógenos na determinação da vasodilatação tem sido investigado recentemente. O T pode ativar o endotélio e estimular o monofosfato de guanosina cíclico NO e / ou a via de relaxamento vascular mediada pela hiperpolarização, podendo, assim, adicionar potenciais efeitos benéficos na aterosclerose das artérias coronárias. Efeitos adicionais independentes do endotélio da T podem envolver a inibição do mecanismo de sinalização da contração do músculo liso vascular, como a concentração intracelular [Ca 2+ ] e a proteína quinase C [ 11 , 29 ]. No entanto, o papel final de T ainda precisa ser reconhecido, uma vez que três metanálises diferentes documentaram uma associação entre baixa mortalidade T e CV, mas não com eventos CV [ 30 – 32 ]. Em particular, o baixo T tem sido associado ao aumento da pressão arterial, dislipidemia, aterosclerose, arritmias, trombose, disfunção endotelial e comprometimento da função ventricular esquerda. Por outro lado, os tratamentos com T para restaurar as “concentrações normais” até agora não provaram ser benéficos em relação às doenças cardiovasculares, nem mostraram efeitos cardiovasculares adversos específicos [ 30 ]. Recentemente, Isidori et al. [ 33 ] relataram que evidências moleculares e clínicas apóiam o uso da terapia de reposição de testosterona (TRT) em pacientes com hipogonadismo com disfunção erétil, embora a relação benefício-risco seja incerta na idade avançada. O desenvolvimento de um algoritmo orientado para a fisiopatologia, projetado para evitar tratamentos inadequados e apoiar se começar com TRT, PDE5-I ou ambos, é solicitado, a fim de melhorar o diagnóstico e individualizar um manejo correto [ 33 ]. Na mesma linha, foi demonstrado que, no hipogonadismo de início tardio (LOH), o TRT é capaz de melhorar a obesidade central em pacientes afetados com síndrome metabólica (MetS) e controle glicoconetabólico em pacientes com SM e diabetes mellitus tipo 2 como bem como aumentar a massa corporal magra, juntamente com resistência à insulina e oxigenação periférica [ 34 , 35 ]. É importante ressaltar que o aumento da circunferência da cintura é o principal determinante do hipogonadismo associado à SM, enquanto a privação androgênica aumenta a adiposidade abdominal. Além disso, em estudos transversais, evidências longitudinais mostraram que o baixo T está associado a um maior risco de desenvolvimento subseqüente de SM, embora a condição reversa também seja possível [ 34 , 35 ]. Em resumo, indivíduos com SM têm níveis mais baixos de T total (TT) (cerca de 3 nmol / L), e o hipogonadismo é mais evidente em indivíduos com, do que naqueles sem ED. Ainda não foi esclarecido quais são os possíveis fatores na MetS responsável pela baixa T [ 34 ]. No entanto, deve ser reconhecido que o número de estudos sobre os benefícios da suplementação de T é demasiado limitado para tirar conclusões finais [ 35 ]. A confusão ainda continua, devido aos resultados recentes de um estudo de coorte retrospectivo nacional de homens com baixos níveis de testosterona (<300 ng / dl) que foram submetidos a angiografia coronária no sistema de veteranos entre 2005 e 2011. O objetivo foi avaliar a associação entre a terapia com testosterona e mortalidade por todas as causas, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral. Dos 8709 homens com um nível de testosterona total inferior a 300 ng / dl, 1223 pacientes iniciaram a terapia com testosterona após uma média de 531 dias após a angiografia coronária. A taxa absoluta de eventos foi de 19,9% no grupo de terapia sem testosterona versus 25,7% no grupo de terapia de testosterona, com uma diferença de risco absoluta de 5,8% (IC 95%, -1,4% para 13,1%) aos 3 anos após a angiografia coronariana. Portanto, o uso da terapia com testosterona foi associado ao aumento do risco de resultados adversos. Nenhuma diferença significativa no tamanho do efeito da terapia de testosterona entre aqueles com e sem doença arterial coronariana (teste de interação, P = 0,41) foi relatada [ 36 ]. Vamos para: 4. ED em idosos com deficiência Um número de condições cardíacas relacionadas são causas comuns de disfunção erétil, incluindo hipertensão, dislipidemia, aterosclerose, doença cardíaca e, entre doenças metabólicas, diabetes. Acidente vascular cerebral, doença de Parkinson e esclerose múltipla são outras possíveis causas de disfunção erétil. Alguns tipos de trauma físico e lesões, especialmente aqueles que afetam a área pélvica ou medula espinhal, podem causar danos nos nervos levando à disfunção erétil. Cirurgia ortopédica, cirurgia de fístula e cirurgias de próstata, cólon ou câncer retal também podem contribuir significativamente para a diminuição da função sexual. Todas essas condições são muito frequentes em pacientes idosos; Comorbidades e polittreatment são um grande desafio na gestão da saúde de idosos. Além disso, nos idosos, temos que distinguir os efeitos de várias doenças e / ou tratamentos na função erétil e os efeitos que as mesmas doenças podem ter na independência funcional. De fato, a função sexual requer habilidades em movimentos que podem ser dificultados. Na próxima seção, tentaremos examinar em detalhes algumas doenças potencialmente capazes de interferir na função sexual dos idosos. 4.1. Diabetes Dados coletados de 1.195 homens residentes na comunidade selecionados aleatoriamente como parte do Estudo de Envelhecimento Masculino Florey Adelaide mostraram que, com o aumento da idade, o diabetes parece estar independentemente associado a disfunção moderada a grave [ 37 ]. Em particular, vários estudos mostraram que níveis mais baixos de hemoglobina glicosilada e, portanto, um bom controle glicêmico são capazes de reduzir a prevalência de DE e sua gravidade [ 38 – 40 ]. Em qualquer caso, os inibidores da fosfodiesterase 5 (PDE5-I) melhoram a DE em homens diabéticos [ 40 , 41 ]. 4.2. Hipertensão A prevalência de DE varia entre 15 e 25% em pessoas com hipertensão [ 42 ]; A hipertensão é muito comum em idosos e é um fator de risco bem conhecido para eventos cardiovasculares. A DE é relatada mais de duas vezes em homens com pressão arterial sistólica (PAS)> 140 mmHg do que em homens com PAS <140 mmHg. É importante ressaltar que a pressão de pulso, ou seja, a diferença entre a pressão arterial sistólica e diastólica, um índice de rigidez arterial, foi sugerida para prever eventos cardiovasculares maiores em pacientes com disfunção erétil [ 43 , 44 ]. Em uma série consecutiva de 1.093 (média de idade de 52,1 ± 13,0 anos) pacientes do sexo masculino com DE e sem história prévia de hipertensão ou sem uso de anti-hipertensivos, foi demonstrado que a PP elevada está associada à DE arteriogênica e hipogonadismo masculino [ 44 ]. Além disso, a prevalência de hipogonadismo evidente (testosterona livre <180 pmol / testosterona livre Lor <37 pmol / L) aumentou em função dos quartis de PP (17,1% versus 39,7% e 30,8% versus 58,6% para o primeiro versus quarto quartil , respectivamente, para testosterona livre calculada e testosterona livre, todos P <0,0001 para tendência) [ 44 ].

4.3. Doenças cardiovasculares
ED pode prever o aparecimento de eventos cardiovasculares de 2 a 5 anos antes; Ambas as condições compartilham o mesmo mecanismo patogenético, que é a disfunção endotelial [ 43 ]. A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é outra doença freqüente em pacientes idosos, potencialmente levando a disfunção erétil. Um controle suficiente dos sintomas é capaz de melhorar a disfunção sexual; se esta abordagem não funcionar, a PDE5-I é a terapia de primeira linha [ 45 ]. Eles também podem melhorar indiretamente os sintomas depressivos e a qualidade de vida e podem ser usados ​​em pacientes com ICC classificados como New York Heart Association (NYHA) II e III. Evidentemente, a atividade sexual é contraindicada em pacientes classificados como NYHA IV.

ED varia de 42% a 75% em pacientes afetados com doença arterial coronariana e PDE5-I também pode ser seguro e eficaz nesses homens [ 46 ].

4.4. Traumatismos da Medula Espinhal
Lesões da medula espinal podem estar presentes em homens idosos como resultado de trauma juvenil ou recente; PDE5-I também são opções seguras e eficazes para esses homens.

4.5. Acidente vascular encefálico
O desejo sexual, as funções erétil e ejaculatória são prejudicados após o derrame. A falta de desejo sexual é a principal causa da ausência de relação sexual. Os locais específicos das lesões do AVC, como os gânglios da base da esquerda e do cerebelo direito, podem estar associados ao desejo sexual e ao distúrbio da ejaculação, respectivamente [ 47 ]. Em uma pesquisa com 109 pacientes com AVC (idade média de 64,93 ± 8,81 anos), a falta de desejo sexual foi a maior causa (59,4%) de ausência de relação sexual [ 47 ]. Evidentemente, as incapacidades completas ou parciais do movimento são outro obstáculo que não a disfunção sexual propriamente dita , quando os pacientes idosos são acometidos por lesões na medula espinhal ou acidente vascular cerebral. Isso, por sua vez, pode levar à depressão, sentimentos de inutilidade e comprometimento da capacidade de recuperação.

4.6. Esclerose múltipla
A disfunção sexual (DS) também é um problema freqüente para pacientes com esclerose múltipla e parece estar associada ao gênero. Na verdade, as mulheres relatam mais SD do que os homens. No geral, esta é outra doença em que a dimensão emocional do DS está relacionada à incapacidade nos homens idosos [ 48 ].

4.7. Mal de Parkinson
SD é comum e muitas vezes não reconhecido em pacientes com doença de Parkinson (DP), desempenhando um papel importante na deterioração da qualidade de vida dos pacientes e seus parceiros. Perda de desejo e insatisfação com a vida sexual são encontradas em ambos os sexos e pioram concomitantemente à progressão dos sintomas parkinsonianos. Hipersexualidade, disfunção erétil e problemas com ejaculação são encontrados em pacientes do sexo masculino.

Disfunção da bexiga (urgência / freqüência urinária), disfunção intestinal (constipação) e disfunção sexual (disfunção erétil) (também chamadas de disfunções do “órgão pélvico”) são desordens não motoras comuns na DP [ 49 ]. A disfunção hipotalâmica é a principal responsável pela disfunção sexual (diminuição da libido e da ereção) na DP, via vias alteradas de dopamina-ocitocina, que normalmente promovem a libido e a ereção. A fisiopatologia da disfunção de órgãos pélvicos na DP difere daquela na atrofia de múltiplos sistemas [ 49 ]. Uma relação entre disfunção erétil, percepção da vida sexual dos pacientes e depressão é frequentemente encontrada em pacientes idosos afetados com DP [ 50 ]. O tratamento dopaminérgico ideal deve facilitar os encontros sexuais do casal e o aconselhamento adequado diminui alguns dos problemas (isto é, a relutância em se envolver em sexo e problemas com a ejaculação) [ 51 ].

4.8. Demência
Atualmente, a DE é frequentemente subestimada e subtratada na demência e poucos dados estão disponíveis. A perda do desejo pode estar presente em diferentes formas de demência, enquanto a hipersexualidade pode ser encontrada nos estágios iniciais a moderados da demência frontal. Em particular, o comportamento hipersexual pode ser uma característica particular da demência frontotemporal variante comportamental (vcDFT), que afeta as regiões ventromedial frontal e temporal anterior adjacente especializadas em comportamento interpessoal. Um estudo recente revisou 47 pacientes com vcDFT em comparação com 58 pacientes com doença de Alzheimer para a presença de atividade sexual aumentada a ponto de causar sofrimento aos cuidadores e outros. Comportamento hipersexual ocorreu em 6 (13%) pacientes com TFb em comparação com nenhum dos pacientes com DA [ 52 ]. Um paciente, com envolvimento temporal anterior direito e predominante, foi facilmente estimulado por estímulos leves, como tocar as palmas das mãos [ 52 ].

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5. ED em homens idosos afetados com transtornos psiquiátricos
ED é frequentemente a causa de transtornos depressivos em pessoas idosas [ 28 ]. Andropausa, disfunção erétil e transtornos psiquiátricos freqüentemente compartilham sintomas físicos e psicológicos específicos que complicam o manejo clínico de homens idosos. Em particular, os transtornos de ansiedade e a depressão estão mais freqüentemente ligados à disfunção sexual.

5.1. Transtornos do Humor
Transtornos de humor podem aumentar o risco de disfunção erétil em pessoas idosas. Os sintomas depressivos estão relacionados à disfunção sexual com mais frequência que os sintomas de ansiedade. No entanto, segundo alguns autores, o DE em pacientes psiquiátricos idosos parece ser a expressão do déficit androgênico em vez dos sintomas psiquiátricos per se [ 53 ].

ED, a percepção da qualidade da relação sexual do paciente e sua satisfação subjetiva, piora com o aumento dos sintomas depressivos. Além disso, em pacientes psiquiátricos idosos, os sintomas relacionados ao hipogonadismo têm relação com a DE e ambos podem influenciar o desempenho sexual [ 54 ].

Recentemente, alguns fatores de risco biopsicossociais foram considerados responsáveis ​​pela DE. A função erétil piora com o aumento da idade e da massa abdominal gorda. Além disso, a falta de um parceiro regular, abuso de álcool e, por último, mas não menos importante, a presença de sintomas depressivos e de ansiedade pioram sua gravidade [ 37 ]. Uma amostra de 203 indivíduos com idade entre 45 e 74 anos foi avaliada pela administração do Índice Internacional de Função Erétil 5 (IIEF-5) e Escala Geriátrica de Depressão (GDS), para definir a presença de uma relação entre sintomas depressivos e Gravidade ED. A DE mostrou estar intimamente ligada aos sintomas depressivos, juntamente com alguns fatores como estilo de vida, tabagismo e álcool [ 55 ].

Hipogonadismo, disfunção erétil e ejaculação precoce mostram correlações significativas com a saúde física e mental em homens e, em particular, com a qualidade de vida, síndrome metabólica, doenças cardiovasculares e sintomas depressivos [ 56 ].

Definitivamente concomitante ED e depressão são realmente muito altos; a relação temporal entre esses distúrbios também pode ser invertida. Em outras palavras, a DE pode ser a causa ou consequência do transtorno depressivo. Homens com depressão grave têm uma probabilidade dupla de ED em comparação com indivíduos não-deprimidos [ 57 ]. A depressão como consequência da DE foi avaliada em um recente estudo canadense, juntamente com o efeito do citrato de sildenafil, PDE5-I, em pacientes com sintomas depressivos não tratados [ 58 ].

Por outro lado, o tratamento farmacológico do transtorno depressivo, em particular com inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), pode representar outra causa de DE e influenciar negativamente a qualidade de vida do paciente, sua autoestima e o relacionamento com o parceiro [ 59 ] .

5.2. Transtorno bipolar
ED em idosos pacientes psiquiátricos não é encontrada apenas em transtornos depressivos e de ansiedade, mas também pode representar a complicação do tratamento antipsicótico no tratamento de longa duração do transtorno bipolar.

A DE foi encontrada em 42% dos pacientes afetados com transtorno bipolar remetidos ou clinicamente estabilizados pelo uso de antipsicóticos. A primeira geração de antipsicóticos está mais freqüentemente envolvida no agravamento do desempenho sexual, comparado aos medicamentos de segunda geração [ 60 ].

Por fim, a DE pode representar um sintoma frequente nos distúrbios de somatização, especialmente em homens com mais de 45 anos de idade [ 61 ].

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6. Estratégias de tratamento em ED e perspectivas inovadoras
As estratégias de tratamento incluem procedimentos não farmacológicos e farmacológicos. O tratamento não farmacológico inclui aconselhamento, mudanças de estilo de vida e mudanças de medicação, porque muitas drogas tomadas por pessoas idosas podem resultar em interferência negativa na função sexual.

6.1. Aconselhamento
Uma comunicação aberta com o paciente e seu parceiro é o primeiro passo para estabelecer metas de resultados realistas. O paciente e seu parceiro precisam ser instruídos sobre a anatomia e fisiologia da função sexual e o entendimento correto da fisiopatologia da disfunção erétil. Os tratamentos farmacológicos orais atuais para a disfunção erétil não “curam” a disfunção erétil, mas geralmente podem melhorar a função erétil em pacientes sem comorbidades importantes ou com doenças subjacentes, como diabetes ou após prostatectomia radical. Além disso, devido a comorbidades e múltiplas alterações fisiopatológicas no pênis, vasculatura e sistema nervoso do paciente idoso, uma ereção totalmente rígida será difícil de ser realizada com o uso isolado da farmacoterapia oral [ 15 ]. Portanto, é notável fornecer informações completas ao casal sobre as possíveis opções de tratamento farmacológico e mecânico. A escolha do tratamento deve ser feita pelo paciente e seu parceiro apoiado pelo médico, que idealmente não assume um papel de autoridade neste processo de decisão [ 62 ]. A fim de preservar a saúde mental e o encaminhamento a um sexólogo ou terapeuta de relacionamento para um aconselhamento mais extenso, formas alternativas de intimidade que não dependem de relações sexuais com penetração, mas são tão satisfatórias, podem ser úteis [ 63 ]. Além disso, em alguns pacientes com disfunção psicogênica psicogênica ou psicogênica mista, a terapia psicossexual especializada pode ajudar a aliviar a ansiedade e remover expectativas irrealistas associadas à terapia médica ou cirúrgica [ 62 ].

6.2. Mudancas de estilo de vida
Obesidade, vida sedentária e fumaça estão relacionadas a uma maior incidência de DE. Em primeiro lugar, em qualquer idade, os pacientes devem ser educados sobre os efeitos benéficos da perda de peso, aumento do exercício e deixar de fumar na função erétil. Em particular, uma meta-análise de 24 estudos mostrou que a perda de peso está associada a um aumento nos níveis de testosterona ligada e não ligada. No geral, tanto uma dieta hipocalórica quanto uma cirurgia bariátrica estão associadas a um aumento significativo ( P <0,0001) dos níveis plasmáticos de testosterona ligada e ligada à globulina (testosterona total, TT), sendo a cirurgia bariátrica mais eficaz comparação com a dieta hipocalórica (aumento do TT: 8,73 (6,51–10,95) versus 2,87 (1,68–4,07) para a cirurgia bariátrica e a dieta hipocalórica, respectivamente, ambos P <0,0001 versus basal) [ 64 ]. A normalização dos hormônios sexuais induzida pela perda de peso corporal pode ser um mecanismo que contribui para os efeitos benéficos da cirurgia na obesidade mórbida. Além disso, o aumento de andrógenos parece ser maior naqueles pacientes que perdem mais peso, assim como em indivíduos mais jovens e não diabéticos com maior grau de obesidade [ 64 ].

Outra revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados com um acompanhamento de pelo menos seis semanas avaliaram o efeito de intervenções no estilo de vida e farmacoterapia para fatores de risco cardiovascular sobre a gravidade da ED [ 65 ]. Modificações no estilo de vida e farmacoterapia para fatores de risco cardiovasculares foram associadas com melhora estatisticamente significativa na função sexual (escore IIEF-5).

Além disso, a adição de uma estatina a homens que sofrem de disfunção erétil e hipercolesterolemia mostrou efeitos benéficos sobre a função erétil [ 66 ].

6.3. Mudanças de medicação
Vários medicamentos diferentes podem contribuir para a causa ou piora da disfunção erétil, como diuréticos, particularmente tiazidas, e anti-hipertensivos centrais, como antagonistas α- adrenérgicos e α- antagonistas inespecíficos. Os antidepressivos tricíclicos têm sido associados tanto à perda da libido até 70% como à disfunção erétil em 1,7 a 6,4% [67,68]. Além disso, aumentam o tempo de latência ejaculatório e atualmente são prescritos para o tratamento da ejaculação precoce.

Em um estudo com 344 pacientes tratados com inibidores seletivos de recaptação de serotonina [ 68 ], a paroxetina provocou mais atraso do orgasmo ou ejaculação e mais impotência do que fluvoxamina, fluoxetina e sertralina (qui quadrado, P <0,05). Apenas 24,5% dos pacientes tiveram boa tolerância à disfunção sexual [ 68 ]. Doze pacientes do sexo masculino que sofreram de ejaculação precoce antes do tratamento relataram ejaculação retardada, mas sua satisfação sexual melhorou claramente. Uma correlação positiva foi mostrada com dosagem e interrupção do tratamento. Os bloqueadores de andrógenos usados ​​no tratamento do câncer de próstata podem piorar a função erétil e a libido. Anti-histamínicos, antiinflamatórios não-esteroidais, antiarrítmicos e medicamentos para o tratamento da doença de Parkinson foram relacionados à disfunção erétil. É importante ressaltar que o papel do geriatra na mudança de drogas potencialmente causam disfunção sexual ou pelo menos mudam sua dosagem. Outro fator crucial é conhecer as interações medicamentosas potencialmente capazes de aumentar os efeitos de drogas que influenciam a função erétil [ 2 ]. O geriatra deve interromper os medicamentos não essenciais do paciente com impacto negativo na função erétil e, possivelmente, substituir os medicamentos essenciais por seus colegas ou com drogas de outra família com menos impacto na função erétil. De fato, o tratamento da hipertensão com bloqueadores dos canais de cálcio e inibidores da enzima conversora da angiotensina pode reverter a DE em alguns pacientes; A mudança para um agonista específico de α1 , como a doxazosina, preserva a função erétil [ 15 ]. Os bloqueadores dos receptores da angiotensina, como candesartana, losartana e valsartana, parecem ter efeitos benéficos sobre a função erétil [ 15 ]. Álcool e outras drogas abusadas, como anfetaminas, cocaína, maconha e opiáceos têm sido associados à disfunção erétil, e o paciente deve ser aconselhado sobre esses fatos [ 15 , 62 ]. Uma lista dos medicamentos que potencialmente causam ou pioram a função sexual são mostrados a seguir: drogas abusadas (anfetaminas, opiáceos, cocaína, maconha, nicotina e heroína); álcool; antiarrítmicos; antidepressivos (tricíclicos, ISRS e inibidores da MAO); anti-histamínicos (dimenidrinato, difenidramina e prometazina); antipsicicos: butirofenonas (haloperidol) e fenotiazinas (promazina); barbituratos; benzodiazepinas; β- bloqueadores (dose-dependente; propranolol, atenolol e carvedilol em ordem decrescente; nebivolol parece ter efeitos benéficos); anti-hipertensivos centrais; Inibidores da 5 -redutase; digoxina; diuréticos (diuréticos tiazídicos); drogas para a doença de Parkinson; fibratos (clofibrato, gemfibrozil); Bloqueadores H2 (cimetidina, ranitidina); Lítio; Relaxantes musculares; Antiinflamatórios não-esteróides. 6.4. Tratamento Farmacológico O tratamento farmacológico da DE inclui um certo número de medicamentos; inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE5-I), ioimbina, um antagonista- 2 , PGE1 e papaverina. PGE1 intra-uretral (MUSE), dispositivo de constrição a vácuo e cirurgia (prótese peniana) são outras possíveis oportunidades terapêuticas. 6.4.1. Uso de Inibidores da Fosfodiesterase-5 (PDE5-I) em Idosos O advento do tratamento oral seguro e eficaz da DE pela PDE5-I trouxe uma grande atenção à doença. De fato, em idosos, a PDE5-I é comumente usada para tratamento on-demand ou crônico de disfunção erétil e é um dos tratamentos de primeira linha para pacientes com queixas de DE [ 69 ]. Como mencionado acima, devido ao grande número de drogas geralmente tomadas pela população geriátrica, uma avaliação cuidadosa das possíveis interações entre a PDE5-I e outras drogas é solicitada. Atualmente, quatro PDE5-I (sildenafil, vardenafil, tadalafil e avanafil) são aprovados em todo o mundo, e dois agentes (udenafil e mirodenafil) são aprovados apenas na Coréia [ 2 ]. É amplamente sabido que a PDE5-I tem menores taxas de resposta em homens mais velhos do que em pacientes mais jovens [ 70 ], mas eles têm as vantagens da facilidade de uso e excelente perfil de segurança, também em idosos [ 15 , 71 ]. Eles são análogos não hidrolisáveis ​​do cGMP atuando como amplificadores de sinal intracelular. Eles trabalham retardando a degradação do cGMP pela PDE5, levando ao relaxamento do músculo liso peniano. O óxido nítrico endógeno (NO), cuja liberação é evocada pela estimulação sexual e é um evento neurologicamente mediado, diminui durante o envelhecimento. É ainda mais diminuído por comorbidades, como hipogonadismo, diabetes e aterosclerose [ 70 ]. Todos os PDE5-I parecem ser aproximadamente equivalentes em eficácia, com algumas diferenças substanciais na absorção após administração oral e duração do efeito. A preparação orodispersível para vardenafila é relatada como tendo o início de ação mais rápido, ou seja, em até 15 minutos, enquanto o tadalafil tem duração de ação mais longa, ou seja, até 36 horas (mais detalhes são relatados abaixo) [ 2 ]. O sildenafil e vardenafil (comprimidos revestidos por película) têm apenas uma bioactividade oral limitada (cerca de 40% e 15%, respectivamente) devido ao metabolismo pré-sistémico extenso na parede intestinal e fígado através das vias CYP3A4 e / ou CYP3A5 [ 40 ]. Este aspecto deve ser cuidadosamente considerado no planejamento de um tratamento de disfunção erétil, pois pode influenciar a janela de oportunidade disponível para a atividade sexual [ 40 ].Além disso, uma refeição rica em gordura (cerca de 910 Kcal, 57% da gordura) não tem efeito significativo na taxa e extensão da absorção do tadalafil, mas diminui a taxa de absorção do sildenafil e vardenafil, possivelmente afetando o início da eficácia [ 71 , 72 ]. Recentemente, o avanafil, um novo PDE5-I, foi aprovado para comercialização na Europa; esta droga mostrou ter propriedades vantajosas, isto é, um efeito rápido, cerca de 35 minutos após sua administração, e baixos efeitos colaterais relacionados ao tratamento combinado com nitratos e potenciais oportunidades em pacientes idosos também (como em pacientes que foram submetidos a uma radical prostatectomia ou afetados com hiperglicemia ou doenças cardíacas). O avanafil apresenta uma maior selectividade (120 vezes) contra o PDE6 do que o sildenafil (16 vezes) e vardenafil (21 vezes) e elevada selectividade (> 10.000 vezes) contra o PDE1 em comparação com sildenafil (380 vezes) e vardenafil (1000 vezes). ); não inibe a PDE11 [ 73 ].

Essas drogas às vezes não são eficazes com a primeira dose, mas os resultados geralmente são melhorados com doses repetidas. Os regimes de tratamento sob demanda mostraram taxas de eficácia de 60 a 70% [ 74 ]. Além disso, como mencionado acima, 30% a 50% dos pacientes que inicialmente não respondem à PDE5-I podem ser convertidos em respondedores, aconselhando o paciente e seu parceiro [ 15 ]. A dose inicial habitual é de 50 mg para o sildenafil e 10 mg para o vardenafil e o tadalafil; as doses podem ser aumentadas até 100 mg para o sildenafil e 20 mg para o vardenafil e o tadalafil. O avanafil está disponível em comprimidos de 50, 100 ou 200 mg [ 73 ].

O ano de 2013 marcou o 15º aniversário da introdução do primeiro PDE5-I altamente seletivo comercialmente disponível para ED; também representa o ano em que a patente do sildenafil começará a expirar em todo o mundo [ 2 ]. Os comprimidos orodispersíveis de sildenafil (50 mg) estarão disponíveis nos próximos dias.

Alguns pacientes que não se beneficiam do tratamento sob demanda com PDE5-I podem se beneficiar de uma administração diária de baixas doses [ 74 – 76 ]. Isso pode ser especialmente aplicado a pacientes idosos, nos quais a administração crônica também pode funcionar para outras condições frequentemente relatadas, como sintomas de trato urinário baixo (STUI). Por outro lado, a administração crônica de PDE5-I pode melhorar a responsividade erétil e endotelial de homens anteriormente não responsivos aos regimes sob demanda [ 11 ]. Para este efeito, o sildenafil pode ser utilizado numa dose diária de 25 mg [ 77 , 78 ], o tadalafil está disponível numa dose diária de 2,5 e 5 mg e o vardenafil está disponível numa dose diária de 2,5 mg em alguns países [ 15]. Em um estudo realizado para analisar a eficácia e segurança do citrato de sildenafil na população geriátrica, esses PDE5-I foram encontrados para ser um agente eficaz em homens idosos, mas com uma menor taxa de eficácia, especialmente em homens com idade> 80 anos [ 79 ]. Neste estudo, 167 pacientes, com idade média de 72 ± 9 anos, foram divididos em três grupos: 60-69, 70-79 e ≥80 anos. No geral, 54% dos homens responderam ao sildenafil, com um aumento médio na pontuação do domínio do Índice Internacional de Função Erétil (IIEF) de 5,7. A incidência de eventos adversos (EAs) foi semelhante à da população geral em uso de sildenafil; importante, não houve diferença nos EAs nos três grupos etários [ 79]. Além disso, nos homens afetados com disfunção erétil e hipogonadismo de início tardio, a suplementação com testosterona pode aumentar a eficácia da PDE5-I [ 15 ]. Isso ocorre por duas razões principais: primeiro, a testosterona mantém o tecido erétil e os nervos supridores em uma condição saudável e segundo é amplamente sabido que a testosterona aumenta a eficácia da PDE5-I aumentando o NO biodisponível no músculo liso cavernoso [ 80 , 81 ]. Além disso, a testosterona demonstrou ser um dos principais moduladores da expressão da isoenzima peniana da fosfodiesterase tipo 5 [ 11 ].

As principais diferenças no PDE5-I estão em duração de ação; O tadalafil é capaz de potencializar a espontaneidade sexual por sua meia-vida mais longa. De fato, sua meia-vida é de 17 a 21 horas, enquanto as meia-vidas de sildenafil e vardenafil são de 4,6 horas e 5 horas, respectivamente. O avanafil apresenta uma semi-vida média de 5-10 horas [ 73 ].

Recentemente foi desenvolvida uma formulação de vardenafila em comprimido orodispersível (ODT), que se dissolve na boca do indivíduo (formulação supralingual) [ 82 ]. O Vardenafil ODT é muito vantajoso porque tem uma biodisponibilidade de 1,21 a 1,44 vezes superior à da formulação de comprimidos revestidos por película (medida pela área sob a curva da concentração plasmática versus tempo (AUC)) e as concentrações máximas no plasma após uma dose única (Cmax) são comparáveis ​​entre as duas formulações [ 82 ]. Assim, a farmacocinética da ODT vardenafil não é equivalente à dos comprimidos revestidos por película, porque a formulação ODT proporciona uma maior exposição sistémica ao vardenafil [ 83]. O objectivo principal do POTENT I (ensaio fundamental de fase III para investigar a eficácia e segurança de um comprimido orodispersível de vardenafil versus placebo no tratamento de homens com disfunção eréctil: um ensaio multicêntrico, de dose fixa, em dupla ocultação, aleatorizado) foi comparar a eficácia e segurança de 10 mg de ODV vardenafil sob demanda com placebo após 12 semanas de tratamento ou última observação realizada (LOCF) em uma população geral de homens com DE [ 82]. É importante ressaltar que o estudo POTENT I incluiu um número muito grande de indivíduos com idade ≥65 anos (54,8%). 40 centros na Bélgica, França, Alemanha, Holanda, Espanha e África do Sul participaram do estudo. Este estudo demonstrou que 10 mg de ODV de vardenafil, tomados sob demanda, melhoraram a função erétil e foram bem tolerados em uma ampla população de homens com disfunção erétil, independentemente da idade. O Vardenafil ODT oferece definitivamente uma opção terapêutica mais conveniente para o tratamento da DE, em comparação com a formulação de comprimidos revestidos por película.

O estudo randomizado POTENT II foi um estudo duplo-cego, multicêntrico, randomizado, de grupo paralelo, controlado por placebo, conduzido em 35 centros na Austrália, Canadá, México e EUA. Indivíduos com disfunção erétil por pelo menos 6 meses foram randomizados para receber 12 semanas de tratamento sob demanda com 10 mg de ODV de vardenafil ou placebo. Importante, aproximadamente metade dos indivíduos tinham idade ≥65 anos [ 84 ]. Dos 473 homens inscritos no estudo (51,4% com idade ≥65 anos), 331 foram incluídos na população com intenção de tratar (vardenafil ODT, n = 169; placebo, n = 162). A terapêutica com Vardenafil da ODT foi estatisticamente superior ao placebo para todas as variáveis ​​de eficácia primária e secundária ( P <0,0001) [ 84]. As variáveis ​​primárias foram o Índice Internacional de Função Erétil (IIEF-EF) e o Perfil de Encontro Sexual 2 (SEP2) e 3 (SEP3). O tratamento com 10 mg de ODV de vardenafil, sob demanda, melhorou significativamente a função erétil e foi eficaz e bem tolerado. O que estes estudos acrescentaram é que, em comparação com as formulações revestidas por película existentes, um método mais conveniente de tomar vardenafil, em particular sem a necessidade de água ou outros líquidos, pode ser absolutamente preferível [ 83 ]. A PDE5-I também é usada na DE após a prostatectomia radical poupadora de nervos e nos sintomas do trato urinário inferior (STUI). Em um estudo recente, dados de aceitação e descontinuação foram analisados ​​em 100 pacientes potentes autorrelatados, comparáveis ​​e pré-operatórios que foram submetidos a prostatectomia radical bilateral com preservação dos nervos (BNSRP) e na alta hospitalar receberam tratamento com PDE5-I [ 85 ] . Histórico médico e sexual foi coletado na admissão hospitalar e o IIEF foi administrado a cada 6 meses de pós-operatório até o seguimento de 18 meses. 49 pacientes decidiram livremente não iniciar nenhum tratamento; 36 pacientes optaram por um tratamento PDE5-I conforme necessário, enquanto 15 pacientes decidiram usar uma PDE5-I diária. No final do estudo cerca de 73% dos pacientes que iniciaram a terapia acabaram por interrompê-lo e um efeito de tratamento abaixo das expectativas foi a principal razão para parar [ 85 ]. A Pesquisa Multinacional do Envelhecimento Masculino (MSAM-7) mostrou que cerca de 50% dos pacientes afetados com STUI moderado a grave apresentam um DE concomitante, especialmente naqueles com mais de 70 anos de idade [ 86 ]. Para esses altos números de pacientes, a PDE5-I pode ser uma ferramenta notável para o tratamento de ambas as doenças; Entre os medicamentos disponíveis, o tadalafil parece ser o preferido pela sua conhecida meia-vida longa. O mecanismo de ação dessas drogas nos STUI não é bem claro; entretanto, a PDE5 é encontrada na próstata, na bexiga, na uretra e em seus respectivos vasos sangüíneos. Um papel crucial também é desempenhado pelo NO, que é capaz de mediar a função urinária através de várias vias. No entanto, a PDE5-I pode potencialmente melhorar os STUI pelo aumento do GMPc, que é o mediador final na via do NO [ 87 ,88 ]. Além disso, o perfil de segurança do PDE5-I atualmente disponível também é excelente para os idosos. Nenhum aumento na taxa de infarto do miocárdio foi encontrado em pacientes idosos que receberam esses agentes em comparação com a taxa esperada em populações pareadas por idade [ 70 ]. Naturalmente, assim como em pacientes mais jovens, a PDE5-I é contraindicada em pacientes com angina de peito instável, infarto do miocárdio recente, algumas arritmias e hipertensão mal controlada [ 15 ]. Cefaléia, hiperemia facial e ocular, congestão nasal e dor nas costas são comumente relatadas após tratamento com PDE5-I. A reatividade cruzada com PDE6 na retina causa borrão visual [ 15 ]. O rubor e a dispepsia são por vezes notificados em doentes idosos tratados com sildenafil e tadalafil [88 , 89 ]. Além disso, a perda de visão devido à neuropatia óptica isquêmica não arterítica foi associada ao uso de PDE5-I [ 2 ]; pessoas com 50 anos ou mais, afetadas com hipertensão e / ou doenças cardíacas, diabetes, hipercolesterolemia e fumantes estão mais envolvidas. Interações medicamentosas e interações farmacodinâmicas são potencialmente perigosas; portanto, os pacientes tratados com nitratos ou doadores de nitrato não devem tomar PDE5-I, exceto o avanafil, que parece ser mais seguro mesmo quando usado com esses medicamentos concomitantemente [ 73 ]. O uso passado de nitratos, geralmente> 2 semanas, não é contra-indicação, mas um período superior a 24 horas para a ação curta PDE5-I (sildenafil e vardenafil) e superior a 48 horas para tadalafil de ação prolongada é estritamente recomendado antes de tomar nitratos [ 40 ]. A ação curta da PDE5-I, como sildenafil, vardenafil e avanafil, também deve ser preferida em pacientes afetados por doenças cardiovasculares [ 43 ]. Tratamento concomitante de PDE5-I e α-bloqueadores podem resultar em hipotensão postural e precisam ser cuidadosamente avaliados. Sugere-se precaução no uso de labe